Pertanyaan

KEPERAWATAN KLINIK
SEMINAR - GASTRO INTESTINAL TRACT

A.    GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GeRD)
1.    Tanda gejala GeRd :
a.    Heart burn
b.    Regurgitasi yaitu kondisi dimana material lambung terasa di faring (mulut terasa asam dan pahit)
c.    Disfagia yaitu kesulitan menelan

2.    Pertanyaan :
a.    Ciri khas GeRd
    Terutama yang paling sering ditemukan adalah adanya rasa terbakar baik sebelum atau pun sesudah makan. Muntah secara tiba-tiba akibat sfingter yang kondisinya sudah tidak adekuat sehingga mengakibatkan makanan reflux kembali
b.    Edukasi klien GeRD di rumah
    Makan dalam posisi tegak. Menguyah dan menelan makanan secara perlahan
    Porsi makan tidak harus selalu banyak, tetapi sedikit dan perlahan
    Anjurkan klien tidak berbaring setelah makan minimal 3-4 jam sampai makanan benar-benar sudah tercerna dengan baik
c.    Dx actual aspirasi

B.    SYNDROME DYSPEPSI

C.    CA ESOFAGUS
1.    Tambahan materi :
a.    Intervensi untuk dx gangguan nutrisi harus lebih spesifik
b.    Kolaborasi pemberian diet
c.    Khusus untuk Ca harus ada test TNM untuk menentukan stadium Ca
d.    Dx tambahan untuk psikososial dan lose and grieving

2.    Pertanyaan :
a.    Faktor resiko
    Usia lanjut
    Lelaki lebih besar resiko terkena Ca esophagus yang dipengaruhi oleh gaya hidup merokok dan alcohol
    Barret’s Esofagus yaitu kondisi dimana mukosa esophagus sudah lama terkena iritasi akibat seringanya reflux asam lambung sehingga merusak sel-sel DNA yang pada akhirnya akan terjadi Ca
b.    Patofisiologi Ca Esofagus dihubungkan dengan GeRD (makalah)
c.    Batuk darah pada Ca Esofagus
    Biasanya batuk darah yang terjadi akibat massa yang berada pada esophagus itu sendiri dan hal ini memungkinkan untuk terjadinya metastase ke area paru-paru sehingga terdapat batuk darah

D.    CA GASTER
1.    Pertanyaan :
a.    Intervensi untuk klien syok hipovolemik akibat perdarahan Ca :
    TTV
    Terapi cairan
    Pantau intake dan output
    Kolaborasi untuk transfuse darah
    Perhatikan obat-obatan yang mempengaruhi perdarahan
b.    Tindakan kepada klien Ca dengan stadium 2 perlukah pembedahan dan penatalaksanaan diet
    Lihat kondisi KGB, jika sudah terinvasi diperlukan tindakan pembedahan sedangkan jika belum terinvasi belum perlu dilakukan pembedahan cukup radiasi
    Jika nutrisi per oral sudah tidak mampu, klien dapat dipasang CVP (Central Venous Pressure) untuk nutrisi cair
c.    Apakah factor genetic selalu diturunkan pada kasus Ca
    Factor genetic merupakan factor predisposisi (pendukung). Jika factor predisposisi ini tidak didukung oleh factor presipitasi (pencetus) maka kemungkinan kecil bisa tidak terjadi menurunnya riwayat Ca. Factor presipitasi yang sangat berpengaruh pada kasus Ca adalah factor gaya hidup.

E.    TRAUMA ESOFAGUS
1.    Pertanyaan :
a.    Pengertian trauma esophagus
    Terdiri dari 2 sebab yaitu pertama secara fisik yang disebabkan oleh makanan yang masuk atau pun benda asing. Kedua secara psikis disebabkan oleh stress yang lama yang bisa memicu kenaikan asam lambung – muntah – perforasi mukosa lambung & esophagus – hingga terjadi trauma

    Trauma tumpul contohnya benda asing yang tersangkut
    Komplikasi post op
b.    Terdapat benda asing di dalam esophagus
    Hemlich maneuver
    Jika hemlich maneuver tidak membantu bisa dilakukan trakeostomi (jalan napas buatan)
    Jika benda asing yang tersangkut lebih dalam lagi hatus dilakukan tindakan pembedahan

F.    ULCUS PEPTICUM
1.    PPI : Penghambat pompa proton ex. ondansentron, omeprazol

2.    Pertanyaan :
a.    Syarat dilakukannya gastrektomi :
    Penyambungan gaster dengan duodenum atau pun jejenum dilihat dari organ yang sekiranya masih baik dan memungkinkan dilakukan pembedahan
    Jika stadium masih awal masih bisa dilakukan tindakan dengan pemberian obat-obatan (medikamentosa)
    Jka sudah kronis lakukan pembedahan dengan puasa 5 hari pre op
b.    Pemeriksaan diagnostic :
    Endoskopi
    Rontgen
    Analisa lambung dengan mengukur tingkat asam lambung biasanya ditemukan dengan kondisi pH rendah sekitar 1.8 – 3.7
    Pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya anemia atau tidak

3.    Kandungan sucralfat MgSO4 :
a.    Mengakibatkan konstipasi
b.    Obat-obatan yang mengandung CaCO3 (tablet kunyah) dalam pemakaian jangka panjang mengakibatkan kadar CO dan H yang meningkat tetapi asam lambung yang menurun sehingga bisa merusak mukosa lambung – ulkus

Carpal Tunnel Syndrome

Carpel Tunnel Syndrome
What is Carpel Tunnel Syndrome?
When the median nerve which runs from forearm in to the palm of the hand gets pressed at the wrist, carpal syndrome occurs. Median nerve is responsible for the sensations at palm side of the thumb and fingers. It also controls impulses to small muscles in the hand that allow the fingers and thumb to move. The narrow passage which house median nerve and tendons is called the carpel tunnel. When the tendon get irritated it thickness and as a result the median nerve is squeezed between the tendons. Other causes can also lead to swelling and narrowing of the carpel tunnel. This may result in pain, weakness or numbness in hand and wrist, which radiates to upper arm.


What are the symptoms?
Symptoms may include frequent burning, tingling or itching numbness in the palm of the hand and the fingers, especially the thumb, index and middle fingers. Since people sleep with flexed wrist, they may feel the symptoms at night. As the symptoms get worsened, they may feel the tingling sensation during the day. Symptoms may also include decreased grip strength and in chronic cases people are unable to tell between hot and cold as the muscles at the base of the thumb may waste away.
What are the causes?
It can be a combination of factors that causes the carpel tunnel to get narrower and thus putting pressure on the median nerve and tendons rather than the problem with the nerve itself. It can be due to congenital predisposition, which means that the carpel tunnel can be smaller in some people compared to others. Other contributing factors may include trauma or injury to the wrist that cause swelling (sprain or fracture),over activity of pituitary gland, hypothyroidism, rheumatoid arthritis, mechanical problems in the wrist and joint, work stress, repeated use of vibrating hand tools, fluid retention during pregnancy or menopause or development of a cyst or tumor in the canal. Poor ergonomics and improper positioning of wrist can also contribute to Carpel Tunnel Syndrome.
 Who is at risk?
Women are more susceptible of getting carpel tunnel syndrome when compared men as their carpel tunnel are smaller. Person with diabetes or other metabolic disorders are at high risk of getting carpel tunnel syndrome as it affects the nerves .Usually; carpel tunnel syndrome is more common in adults. People who tend to work on computers for a long period of time like college students, business men, computer programmers are also at risk.
Physical Therapy Treatment for Carpel Tunnel Syndrome
Physical therapy helps you to reduce symptoms as well as help you to get back to normal activities. The therapy program may include education regarding changing wrist positions, proper neck and upper posture, safe use of utensils, tools or other implements, importance of stretch breaks in daily routine etc. Your physical therapist will recommend you exercise which strengthen muscles in your hand, finger forearm and also trunk and postural back muscles in some cases. Stretching exercises to improve the flexibility of the wrist hand and fingers and included in the regime. A physical therapist may also use modalities such as hot packs, cold packs and ultrasound to relieve pain. They may also prescribe you with home exercise program (HEP).Only an experienced physical therapist can do the correct evaluation and guide you through a proper rehabilitation program.
References
Carpal Tunnel Syndrome Fact Sheet. (n.d.). Retrieved July 01, 2013, from National Institue of Neurological Disorders and Stroke: http://www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail_carpal_tunnel.htm
Physical Therapist's Guide to Carpal Tunnel Syndrome . (n.d.). Retrieved July 01, 2013, from Move Forward: http://www.moveforwardpt.com/symptomsconditionsdetail.aspx?cid=9f3cdf74-3f6f-40ca-b641-d559302a08fc

Ulkus

BAB II
PEMBAHASAN


A.        Pengertian
Ulkus peptikum adalah suatu gambaran bulat atau semi bulat/oval pada permukaan mukosa lambung sehingga kontinuitas mukosa lambung terputus pada daerah tukak.  . (Bruner and Suddart, 2001).
Ulkus peptikum merupakan putusnya kontinuitas mukosa lambung yang meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut sebagai erosi, walaupun sering dianggap sebagai ”ulkus” (misalnya ulkus karena stres). Menurut definisi, ulkus peptikum dapat terletak pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroenterostomi, juga jejenum.(Sylvia A. Price, 2006).

B.    Etiologi
Penyebab umum dari ulserasi peptikum adalah ketidakseimbangan antara selresi cairan lambung dan derajat perlindungan yang diberikan sawar mukosa gastroduodenal dan netralisasi asam lambung oleh cairan deudenum. (Arif Mutaqqin,2011)
Penyebab khususnya diantaranya :
1.          Infeksi bakteri H. pylori
Dalam lima tahun terakhir, ditemukan paling sedikit 75% pasien ulkus peptikim menderita infeksi kronis pada bagian akhir mukosa lambung, dan bagian mukosa duodenum oleh bakteri H. pylori. Sekali pasien terinfeksi, maka infeksi dapat berlangsung seumur hidup kecuali bila kuman diberantas dengan pengobatan antibacterial. Lebih lanjut lagi, bakteri mampu melakukan penetrasi sawar mukosa, baik dengan kemampuan fisiknya sendiri untuk menembus sawar maupun dengan melepaskan enzim – enzim pencernaan yang mencairkan sawar. Akibatnya, cairan asam kuat pencernaan yang disekresi oleh lambung dapat berpenetrasi ke dalam jaringan epithelium dan mencernakan epitel, bahkan juga jaringan – jaringan di sekitarnya. Keadaai ini menuju kepada kondisi ulkus peptikum (Sibernagl, 2007).

2.      Peningkatan sekresi asam
Pada kebanyakan pasien yang menderita ulkus peptikum di bagian awal duodenum, jumlah sekresi asam lambungnya lebih besar dari normal, bahkan sering dua kali lipat dari normal. Walaupun setengah dari peningkatan asam ini mungkin disebabkan oleh infeksi bakteri, percobaan pada hewan ditambah bukti adanya perangsangan berlebihan sekresi asam lambung oleh saraf pada manusia yang menderita ulkus peptikum mengarah kepada sekresi cairan lambung yang berlebihan (Guyton, 1996). Predisposisi peningkatan sekresi asam diantaranya adalah factor psikogenik seperti pada saat mengalami depresi atau kecemasan dan merokok.

3.    Konsumsi obat-obatan
Obat – obat seperti OAINS/obat anti-inflamasi nonsteroid seperti indometasin, ibuprofen, asam salisilat mempunyai efek penghambatan siklo-oksigenase sehingga menghambat sintesis prostaglandin dari asam arakhidonat secara sistemik termasuk pada epitel lambung dan duodenum. Pada sisi lain, hal ini juga menurunkan sekresi HCO3- sehingga memperlemah perlindungan mukosa (Sibernagl, 2007).
Efek lain dari obat ini adalah merusak mukosa local melalui difusi non-ionik ke dalam sel mukosa. Obat ini juga berdampak terhadap agregasi trombosit sehingga akan meningkatkan bahaya perdarahan ulkus (Kee, 1995).

4.     Stres fisik
Stres fisik yang disebabkan oleh syok, luka bakar, sepsis, trauma, pembedahan, gagal napas, gagal ginjal, dan kerusakan susunan saraf pusat (Lewis, 2000). Bila kondisi stress fisik ini berlanjut, maka kerusakan epitel akan meluas dan kondisi ulkus peptikum menjadi lebh parah.


5.     Refluks usus lambung
Refluks usus lambung dengan materi garam empedu dan enzim pancreas yang berlimpah dan memenuhi permukaan mukosa dapat menjadi predisposisi kerusakan epitel mukosa.

C.    Manifestasi Klinis
Gejala-gejala ulkus dapat hilang selama beberapa hari, minggu, atau beberapa bulan dan bahkan dapat hilang hanya sampai terlihat kembali, sering tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi. Banyak individu mengalami gejala ulkus, dan 20-30% mengalami perforasi atau hemoragi yang tanpa adanya manifestasi yang mendahului.
1.      Nyeri : biasanya pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Hal ini diyakini bahwa nyeri terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Teori lain menunjukkan bahwa kontak lesi dengan asam merangsang mekanisme refleks local yang mamulai kontraksi otot halus sekitarnya. Nyeri biasanya hilang dengan makan, karena makan menetralisasi asam atau dengan menggunakan alkali, namun bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan nyeri kembali timbul. Nyeri tekan lokal yang tajam dapat dihilangkan dengan memberikan tekanan lembut pada epigastrium atau sedikit di sebelah kanan garis tengah. Beberapa gejala menurun dengan memberikan tekanan local pada epigastrium.

2.      Pirosis (nyeri uluhati) : beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esophagus dan lambung, yang naik ke mulut, kadang-kadang disertai eruktasi asam. Eruktasi atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong.

3.      Muntah : meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi, muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini dihubungkan dengan pembentukan jaringan parut atau pembengkakan akut dari membran mukosa yang mengalami inflamasi di sekitarnya pada ulkus akut. Muntah dapat terjadi atau tanpa didahului oleh mual, biasanya setelah nyeri berat yang dihilangkan dengan ejeksi kandungan asam lambung.

4.      Konstipasi dan perdarahan : konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus, kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan. Pasien dapat juga datang dengan perdarahan gastrointestinal sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut sebelumnya tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukkan gejala setelahnya.

D.    Patofisiologi
Ulkus peptikum terjadi pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan(asam hidrochlorida dan pepsin). Erosi yang terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan kerja asam peptin, atau berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang rusak tidak dapat mensekresi mukus yang cukup bertindak sebagai barier terhadap asam klorida.
Sekresi lambung terjadi pada 3 fase yang serupa :
1.     Sefalik
Fase pertama ini dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau atau rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya merangsang saraf vagal. Intinya, makanan yang tidak menimbulkan nafsu makan menimbulkan sedikit efek pada sekresi lambung. Inilah yang menyebabkan makanan sering secara konvensional diberikan pada pasien dengan ulkus peptikum. Saat ini banyak ahli gastroenterology menyetujui bahwa diet saring mempunyai efek signifikan pada keasaman lambung atau penyembuhan ulkus. Namun, aktivitas vagal berlebihan selama malam hari saat lambung kosong adalah iritan yang signifikan.
2.    Fase lambung
Pada fase ini asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap reseptor dibanding lambung. Refleks vagal menyebabkan sekresi asam sebagai respon terhadap distensi lambung oleh makanan.

3.    Fase usus
Makanan dalam usus halus menyebabkan pelepasan hormon (dianggap menjadi gastrin) yang pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung.
Pada manusia, sekresi lambung adalah campuran mukokolisakarida dan mukoprotein yang disekresikan secara kontinyu melalui kelenjar mukosa. Mucus ini mengabsorpsi pepsin dan melindungi mukosa terhadap asam. Asam hidroklorida disekresikan secara kontinyu, tetapi sekresi meningkat karena mekanisme neurogenik dan hormonal yang dimulai dari rangsangan lambung dan usus. Bila asam hidroklorida tidak dibuffer dan tidak dinetralisasi dan bila lapisan luar mukosa tidak memberikan perlindungan asam hidroklorida bersama dengan pepsin akan merusak lambung. Asam hidroklorida kontak hanya dengan sebagian kecil permukaan lambung. Kemudian menyebar ke dalamnya dengan lambat. Mukosa yang tidak dapat dimasuki disebut barier mukosa lambung. Barier ini adalah pertahanan untama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan oleh sekresi lambung itu sendiri. Factor lain yang mempengaruhi pertahanan adalah suplai darah, keseimbangan asam basa, integritas sel mukosa, dan regenerasi epitel. Oleh karena itu, seseorang mungkin mengalami ulkus peptikum karena satu dari dua factor ini :
a.    Hipersekresi asam pepsin
b.    Kelemahan barier mukosa lambung
Apapun yang menurunkan yang mukosa lambung atau yang merusak mukosa lambung adalah ulserogenik, salisilat dan obat antiinflamasi non steroid lain, alcohol, dan obat antiinflamasi masuk dalam kategori ini.
    Sindrom Zollinger-Ellison (gastrinoma) dicurigai bila pasien datang dengan ulkus peptikum berat atau ulkus yang tidak sembuh dengan terapi medis standar. Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan berikut : hipersekresi getah lambung, ulkus duodenal, dan gastrinoma(tumor sel istel) dalam pancreas. 90% tumor ditemukan dalam gastric triangle yang mengenai kista dan duktus koledokus, bagian kedua dan tiga dari duodenum, dan leher korpus pancreas. Kira-kira ⅓ dari gastrinoma adalah ganas(maligna).
    Diare dan stiatore(lemak yang tidak diserap dalam feces)dapat ditemui. Pasien ini dapat mengalami adenoma paratiroid koeksisten atau hyperplasia, dan karenanya dapat menunjukkan tanda hiperkalsemia. Keluhan pasien paling utama adalah nyeri epigastrik. Ulkus stress adalah istilah yang diberikan pada ulserasi mukosa akut dari duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress secara fisiologis. Kondisi stress seperti luka bakar, syok, sepsis berat, dan trauma dengan organ multiple dapat menimbulkan ulkus stress. Endoskopi fiberoptik dalam 24 jam setelah cedera menunjukkan erosi dangkal pada lambung, setelah 72 jam, erosi lambung multiple terlihat. Bila kondisi stress berlanjut ulkus meluas. Bila pasien sembuh, lesi sebaliknya. Pola ini khas pada ulserasi stress.
    Pendapat lain yang berbeda adalah penyebab lain dari ulserasi mukosa. Biasanya ulserasi mukosa dengan syok ini menimbulkan penurunan aliran darah mukosa lambung. Selain itu jumlah besar pepsin dilepaskan. Kombinasi iskemia, asam dan pepsin menciptakan suasana ideal untuk menghasilkan ulserasi. Ulkus stress harus dibedakan dari ulkus cushing dan ulkus curling, yaitu dua tipe lain dari ulkus lambung. Ulkus cushing umum terjadi pada pasien dengan trauma otak. Ulkus ini dapat terjadi pada esophagus, lambung, atau duodenum, dan biasanya lebih dalam dan lebih penetrasi daripada ulkus stress. Ulkus curling sering terlihat kira-kira 72 jam setelah luka bakar luas.
















Bagan Patofisiologi































E.    Komplikasi
Sebagian besar ulkus bisa disembuhkan tanpa disertai komplikasi lanjut. Tetapi pada beberapa kasus, ulkus peptikum bisa menyebabkan komplikasi yang bisa berakibat fatal, seperti penetrasi, perforasi, perdarahan dan penyumbatan.
1.    Penetrasi
Sebuah ulkus dapat menembus dinding otot dari lambung atau duodenum dan sampai ke organ lain yang berdekatan, seperti hati atau pankreas. Hal ini akan menyebabkan nyeri tajam yang hebat dan menetap, yang bisa dirasakan diluar daerah yang terkena (misalnya di punggung, karena ulkus duodenalis telah menembus pankreas). Nyeri akan bertambah jika penderita merubah posisinya. Jika pemberian obat tidak berhasil mengatasi keadaan ini, mungkin perlu dilakukan pembedahan.

2.    Perforasi
Ulkus di permukaan depan duodenum atau (lebih jarang) di lambung bisa menembus dindingnya dan membentuk lubang terbuka ke rongga perut. Nyeri dirasakan secara tiba-tiba, sangat hebat dan terus menerus, dan dengan segera menyebar ke seluruh perut. Penderita juga bisa merasakan nyeri pada salah satu atau kedua bahu, yang akan bertambah berat jika penderita menghela nafas dalam. Perubahan posisi akan memperburuk nyeri sehingga penderita seringkali mencoba untuk berbaring mematung. Bila ditekan, perut terasa nyeri. Demam menunjukkan adanya infeksi di dalam perut. Jika tidak segera diatasi bisa terjadi syok. Keadaan ini memerlukan tindakan pembedahan segera dan pemberian antibiotik intravena.

3.    Perdarahan
Perdarahan adalah komplikasi yang paling sering terjadi. Gejala dari perdarahan karena ulkus adalah:
a.    Muntah darah segar atau gumpalan coklat kemerahan yang berasal dari makanan yang sebagian telah dicerna, yang menyerupai endapan kopi .
b.    Tinja berwarna kehitaman atau tinja berdarah. Dengan endoskopi dilakukan kauterisasi ulkus. Bila sumber perdarahan tidak dapat ditemukan dan perdarahan tidak hebat, diberikan pengobatan dengan antagonis-H2 dan antasid. Penderita juga dipuasakan dan diinfus, agar saluran pencernaan dapat beristirahat.
Bila perdarahan hebat atau menetap, dengan endoskopi dapat disuntikkan bahan yang bisa menyebabkan pembekuan. Jika hal ini gagal, diperlukan pembedahan.

4.    Penyumbatan
Pembengkakan atau jaringan yang meradang di sekitar ulkus atau jaringan parut karena ulkus sebelumnya, bisa mempersempit lubang di ujung lambung atau mempersempit duodenum. Penderita akan mengalami muntah berulang, dan seringkali memuntahkan sejumlah besar makanan yang dimakan beberapa jam sebelumnya.
Gejala lainnya adalah rasa penuh di perut, perut kembung dan berkurangnya nafsu makan. Lama-lama muntah bisa menyebabkan penurunan berat badan, dehidrasi dan ketidakseimbangan mineral tubuh. Mengatasi ulkus bisa mengurangi penyumbatan, tetapi penyumbatan yang berat memerlukan tindakan endoskopik atu pembedahan.

F.    Pemeriksaan Penunjang
Nyeri lambung yang khas merupakan petunjuk adanya ulkus. Diperlukan beberapa pemeriksaan untuk memperkuat diagnosis karena kanker lambung juga bisa menyebabkan gejala yang sama.
1.    Endoskopi adalah suatu prosedur dimana sebuah selang lentur dimasukkan melalui mulut dan bisa melihat langsung ke dalam lambung. Pada pemeriksaan endoskopi, bisa diambil contoh jaringan untuk keperluan biopsi. Keuntungan dari endoskopi:
a.    lebih dapat dipercaya untuk menemukan adanya ulkus dalam duodenum dan dinding belakang lambung dibandingkan dengan pemeriksaan rontgen
b.    lebih bisa diandalkan pada penderita yang telah menjalani pembedahan lambung
c.    bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan karena ulkus.

2.    Rontgen dengan kontras barium dari lambung dan duodenum (juga disebut barium swallow atau seri saluran pencernaan atas) dilakukan jika ulkus tidak dapat ditemukan dengan endoskopi.
3.    Analisa lambung merupakan suatu prosedur dimana cairan lambung dihisap secara langsung dari lambung dan duodenum sehingga jumlah asam bisa diukur. Prosedur ini dilakukan hanya jika ulkusnya berat atau berulang atau sebelum dilakukannya pembedahan.
4.    Pemeriksaan darah tidak dapat menentukan adanya ulkus, tetapi hitung jenis darah bisa menentukan adanya anemia akibat perdarahan ulkus. Pemeriksaan darah lainnya bisa menemukan adanya Helicobacter pylori.

G.    Pengobatan
Salah satu segi pengobatan ulkus duodenalis atau ulkus gastrikum adalah menetralkan atau mengurangi keasaman lambung. Proses ini dimulai dengan menghilangkan iritan lambung (misalnya obat anti peradangan non-steroid, alkohol dan nikotin).
Makanan cair tidak mempercepat penyembuhan maupun mencegah kambuhnya ulkus. Tetapi penderita hendaknya menghindari makanan yang tampaknya menyebabkan semakin memburuknya nyeri dan perut kembung.
1.    Antasid
Antasid mengurangi gejala, mempercepat penyembuhan dan mengurangi jumlah angka kekambuhan dari ulkus. Sebagian besar antasid bisa diperoleh tanpa resep dokter. Kemampuan antasid dalam menetralisir asam lambung bervariasi berdasarkan jumlah antasid yang diminum, penderita dan waktu yang berlainan pada penderita yang sama. Pemilihan antasid biasanya berdasarkan kepada rasa, efek terhadap saluran pencernaan, harga dan efektivitasnya. Tablet mungkin lebih disukai, tetapi tidak seefektif obat sirup.
a.    Antasid yang dapat diserap
Obat ini dengan segera akan menetralkan seluruh asam lambung.
Yang paling kuat adalah natrium bikarbonat dan kalsium karbonat, yang efeknya dirasakan segera setelah obat diminum.
Obat ini diserap oleh aliran darah, sehingga pemakaian terus menerus bisa menyebabkan perubahan dalam keseimbangan asam-basa darah dan menyebabkan terjadinya alkalosis (sindroma alkali-susu). Karena itu obat ini biasanya tidak digunakan dalam jumlah besar selama lebih dari beberapa hari.
b.      Antasid yang tidak dapat diserap
Obat ini lebih disukai karena efek sampingnya lebih sedikit, tidak menyebabkan alkalosis. Obat ini berikatan dengan asam lambung membentuk bahan yang bertahan di dalam lambung, mengurangi aktivitas cairan-cairan pencernaan dan mengurangi gejala ulkus tanpa menyebabkan alkalosis. Tetapi antasid ini mempengaruhi penyerapan obat lainnya (misalnya tetracycllin, digoxin, dan zat besi) ke dalam darah.
c.     Alumunium Hdroksida
Merupakan antasid yang relatif aman dan banyak digunakan. Tetapi alumunium dapat berikatan dengan fosfat di dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi kadar fosfat darah dan mengakibatkan hilangnya nafsu makan dan lemas. Resiko timbulnya efek samping ini lebih besar pada penderita yang juga alkoholik dan penderita penyakit ginjal (termasuk yang menjalani hemodialisa). Obat ini juga bisa menyebabkan sembelit.
d.    Magnesium Hidroksida
Merupakan antasid yang lebih efektif daripada alumunium hidroksida.
Dosis 4 kali 1-2 sendok makan/hari biasanya tidak akan mempengaruhi kebiasaan buang air besar; tetapi bila lebih dari 4 kali bisa menyebabkan diare.
Sejumla kecil magnesium diserap ke dalam darah, sehingga obat ini harus diberikan dalam dosis kecil kepada penderita yang mengalami kerusakan ginjal.
Banyak antasid yang mengandung magnesium dan alumunium hidroksida.

2.    Obat-Obat Ulkus
Ulkus biasanya diobati minimal selama 6 minggu dengan obat-obatan yang mengurangi jumlah asam di dalam lambung dan duodenum. Obat ulkus bisa menetralkan atau mengurangi asam lambung dan meringankan gejala, biasanya dalam beberapa hari.
a.    Sucralfat
Cara kerjanya adalah dengan membentuk selaput pelindung di dasar ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Sangat efektif untuk mengobati ulkus peptikum dan merupakan pilihan kedua dari antasid. Sucralfate diminum 3-4 kali/hari dan tidak diserap ke dalam darah, sehingga efek sampingnya sedikit, tetapi bisa menyebabkan sembelit.
b.    Antagonis H2
Contohnya adalah cimetidine, ranitidine, famotidine, dan nizatidine. Obat ini mempercepat penyembuhan ulkus dengan mengurangi jumlah asam dan enzim pencernaan di dalam lambung dan duodenum. Diminum 1 kali/hari dan beberapa diantaranya bisa diperoleh tanpa resep dokter. Pada pria cimetidine bisa menyebabkan pembesaran payudara yang bersifat sementara dan jika diminum dalam waktu lama dengan dosis yang tinggi bisa menyebabkan impotensi. Perubahan mental (terutama pada penderita usia lanjut), diare, ruam, demam dan nyeri otot telah dilaporkan terjadi pada 1% penderita yang mengkonsumsi cimetidine. Jika penderita mengalami salah satu dari efek samping tersebut diatas, maka sebaiknya cimetidine diganti dengan antagonis H2 lainnya. Cimetidine bisa mempengaruhi pembuangan obat tertentu dari tubuh (misalnya teofilin untuk asma, warfarin untuk pembekuan darah dan phenytoin untuk kejang).
c.    Penghambat pompa proton
Contohnya omeprazole, lansoprazole, rabeprazole, esomeprazole, pantoprazole. Merupakan obat yang sangat kuat menghambat pembentukan enzim yang diperlukan lambung untuk membuat asam. Obat ini dapat secara total menghambat pelepasan asam dan efeknya berlangsung lama.
Terutama efektif diberikan kepada penderita esofagitis dengan atau tanpa ulkus esofageal dan penderita penyakit lainnya yang mempengaruhi pembentukan asam lambung (misalnya sindroma Zollinger-Ellison).
d.    Antibiotik
Digunakan bila penyebab utama terjadinya ulkus adalah Helicobacter pylori. Pengobatan terdiri dari satu macam atau lebih antibiotik dan obat untuk mengurangi atau menetralilsir asam lambung. Yang paling banyak digunakan adalah kombinasi bismuth subsalisilat dengan tetracycline dan metronidazole atau amoxycillin, dan clarithromycin. Kombinasi efektif lainnya adalah omeprazole dan antibiotik. Pengobatan ini bisa mengurangi gejala ulkus, bahkan jika ulkus tidak memberikan respon terhadap pengobatan sebelumnya atau jika ulkus sering mengalami kekambuhan.
e.    Misoprostol
Digunakan untuk mencegah ulkus gastrikum yang disebabkan oleh obat-obat anti peradangan non-steroid. Obat ini diberikan kepada penderita artritis yang mengkonsumsi obat anti peradangan non-steroid dosis tinggi. Tetapi obat ini tidak digunakan pada semua penderita artritis tersebut karena menyebabkan diare (pada 30% penderita).

H.    Asuhan Keperawatan pada Pasien Ulkus Peptikum
1.    Pengkajian Data Klien
a.    Aktivitas/istirahat : gejala dan tanda yang mungkin ditemui kelemahan, kelelahan, takikardia, takipnea.
b.    Sirkulasi : gejala dan tanda yang mungkin ditemui adalah takikardi, disritmia, pengisian kapiler lambat/perlahan, warna kulit pucat, sianosis dan berkeringat.
c.    Integritas ego : gejala dan tanda meliputi stress akut dan kronis, perasaan tidak berdaya, gelisah, pucat, berkeringat, rentang perhatian menyempit, gemetar.
d.    Eliminasi : gejala dan tanda meliputi riwayat perdarahan, perubahan pola defekasi, perubahan karakteristik feses, nyeri tekan abdomen, distensi, bising otot meningkat, karakteristik feses (terdapat darah, berbusa, bau busuk), konstipasi (perubahan diet dan penggunaan antasida).
e.    Makanan/cairan : gejala dan tanda meliputi anoreksia, mual, muntah (warna kopi gelap atau merah), nyeri ulu hati, sendawa, intoleransi terhadap makanan, berat badan menurun.
f.    Nyeri/keamanan : gejala dan tanda meliputi nyeri yang sangat, seperti rasa terbakar, nyeri hilang setelah makan, nyeri epigastrik kiri ke mid epigastrikdapat menjalar ke punggung.

2.    Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul adalah
a.    Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung
b.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah
c.    Konstipasi berhubungan dengan ketidakadekuatan defekasi
d.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kronis
e.    Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan
f.    Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

3.    Intervensi
Diagnosa keperawatan    Tujuan dan criteria hasil (NOC)    Intervensi
(NIC)
Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung.
 
    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat menunjukkan nyeri efek merusak yang ditandai dengan :
    Gangguan kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan.
    Penurunan konsentrasi
    Terganggunya tidur
    Penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan
    Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri
    Pengkajian
    Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian.
    Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang konsisten dengan usia dan tingkat perkembangan pasien
   
Pendidikan untuk pasien dan keluarga
    Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurang nyeri tidak dapat dicapai
    Informasikan pada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan saran koping
Aktivitas lain
    Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktifitas daripada nyeri/ ketidaknyamanan dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape dan kunjungan.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah      Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat menunjukkan status gizi : asupan makanan dan cairan  yang ditandai dengan :
•    Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal
    Melaporkan keadekuatan tingkat energy.    Pengkajian
    Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan.
    Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

Pendidikan untuk pasien/keluarga
    Ajarkan pasien tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal
    Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhuinya.
Aktivitas kolaboratif
    Tentukan dengan melakukan kolaborasi bersama ahli gizi, secara tepat jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Aktivitas Lain
    Tawarkan makanan porsi besar disiang hari ketika nafsu makan tinggi.
    Bantu makan, sesuai dengan kebutuhan
Konstipasi berhubungan dengan ketidakadekuatan defekasi
    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat menunjukkan kemampuan eliminasi defekasi yang ditandai dengan :
•    Pola eliminasi dalam rentang yang diharapkan; feses lembut dan terbentuk
•    Mengkonsumsi cairan dan serat dengan adekuat
    Melaporkan keluarnya feses dengan berkurangnya nyeri dan mengejan.    Pengkajian
    Dapatkan data dasar pada program defekasi, aktivitas, pengobatan, dan pola kebiasaan pasien
Pendidikan untuk pasien/keluarga
    Tekankan penghindaran mengejan selama defekasi untuk mencegah perubahan pada tanda vital, sakit kepala atau pendarahan

Aktivitas Kolaboratif
    Minta program dari dokter untuk memberikan bantuan eliminasi, seperti diet tinggi serat, pelembut feses, enema dan laksatif.
Aktivitas Lain
    Anjurkan pasien untuk meminta obat nyeri sebelum defekasi untuk memudahkan keluarnya feses tanpa nyeri.
    Anjurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi defekasi pasien.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kronis
    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat melakukan perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari – hari yang ditandai dengan :
•    Mengidentifikasi aktivitas dan/atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkontribusi pada intoleransi aktivitas.
    Pengkajian
    Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
    Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber – sumber energy.
Pendidikan untuk Pasien/keluarga
    Instruksikan kepada pasien/keluarga dalam penggunaan tekhnik relaksasi.
Aktivitas Kolaboratif
    Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas
Aktivitas Lain
    Hindari menjadwalkan aktivitas perawatan selama periode istirahat
    6.      Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi yang dapat ditoleransi.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamana.
    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat menunjukkan pola tidur yang normal yang ditandai dengan :
•    Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat.
•    Mengidentifikasi tindakan yang dapat meningkatkan tidur atau istirahat

    Pengkajian
    Tentukan efeksamping pengobatan pada pola tidur pasien.
    Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik.
Pendidikan Pasien/Keluarga
    Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat.
    Ajarkan pasien dan orang lain tentang faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada gangguan pola tidur.

Aktivitas kolaboratif
    Diskusikan dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur.
    Aktivitas lain
    Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur pasien.
    Ajarkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidurnya.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat melakukan perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari – hari yang ditandai dengan :
•    Melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari secara mandiri dengan alat bantu
    Meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi, jika diperlukan    Pengkajian
    Kaji kebutuhan akan bantuan pelayanan kesehatan di rumah dan kebutuhan akan peralatan pengobatan yang tahan lama
    Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas
    gunakan ahli terapi fisik / okupasi sebagai suatu sumber untuk pengembangan perencanaan dan mempertahankan / meningkatkan mobilitas.
    awasi seluruh kegiatan mobilitas dan bantu pasien,jika di perlukan.


4.    Implementasi dan Evaluasi

Askep Malnutrisi

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

I.  Pengkajian

a.       Riwayat Keluhan Utama

Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan pertumbuhan (berat badan semakin lama semakin turun), bengkak pada tungkai, sering diare dan keluhan lain yang menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi.

b.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi anak (riwayat kekurangan protein dan kalori dalam waktu relatif lama).

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga

Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.

d.      Pengkajian Fisik

Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.Pengkajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.

Fokus pengkajian pada anak dengan Marasmus-Kwashiorkor adalah pengukuran antropometri (berat badan, tinggi badan, lingkaran lengan atas dan tebal lipatan kulit). Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah:

1)      Penurunan ukuran antropometri

Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut)

2)      Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi, retraksi otot intercostal)

3)      Edema tungkai

4)      Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement dermatosis terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan (bokong, fosa popliteal, lulut, ruas jari kaki, paha dan lipat paha)

5)      Pemeriksaan Penunjang

a)      Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik normokrom karenaadanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sum-sum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun.

b)      Pemeriksaan radiologis juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru.

II. Diagnosa Keperawatan

1.      Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat (nafsu makan berkurang). (Wong, 2004)

Tujuan :

           Pasien mendapat nutrisi yang adekuat

Kriteria hasil   :

           meningkatkan masukan oral.

Intervensi       :

a.       Dapatkan riwayat diet

b.      Dorong orangtua atau anggota keluarga lain untuk menyuapi anak atau ada disaat makan

c.       Minta anak makan dimeja dalam kelompok dan buat waktu makan menjadi menyenangkan

d.      Gunakan alat makan yang dikenalnya

e.       Perawat harus ada saat makan untuk memberikan bantuan, mencegah gangguan dan memuji anak untuk makan mereka

f.       Sajikan makansedikit tapi sering

g.      Sajikan porsi kecil makanan dan berikan setiap porsi secara terpisah

2.      Defisit volume cairan berhubungan dengan diare. (Carpenito, 2001:140)

Tujuan :

           Tidak terjadi dehidrasi

Kriteria hasil :

                        Mukosa bibir lembab, tidak terjadi peningkatan suhu, turgor kulit baik.

Intervensi       :

a.         Monitor tanda-tanda vital dan tanda-tanda dehidrasi

b.        Monitor jumlah dan tipe masukan cairan

c.         Ukur haluaran urine dengan akurat

3.      Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi/status metabolik. (Doengoes, 2000).

Tujuan :

           Tidak terjadi gangguan integritas kulit

Kriteria hasil :

           kulit tidak kering, tidak bersisik, elastisitas normal

Intervesi         :

a.    Monitor kemerahan, pucat,ekskoriasi

b.    Dorong mandi 2xsehari dan gunakan lotion setelah mandi

c.    Massage kulit Kriteria hasilususnya diatas penonjolan tulang

d.   Alih baring

4.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan pertahanan tubuh

Tujuan           :

          Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi

Kriteria hasil:

          suhu tubuh normal 36,6 C-37,7 C,lekosit dalam batas normal

Intervensi      :

a.       Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

b.      Pastikan semua alat yang kontak dengan pasien bersih/steril

c.       Instruksikan pekerja perawatan kesehatan dan keluarga dalam prosedur kontrol infeksi

d.      Beri antibiotik sesuai program

5.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang nya informasi (Doengoes, 2004)

Tujuan :

          pengetahuan pasien dan keluarga bertambah

Kriteria hasil:

          Menyatakan kesadaran dan perubahan pola hidup,mengidentifikasi hubungan tanda dan gejala.

Intervensi      :

a.    Tentukan tingkat pengetahuan orangtua pasien

b.   Mengkaji kebutuhan diet dan jawab pertanyaan sesuai indikasi

c.    Dorong konsumsi makanan tinggi serat dan masukan cairan adekuat

d.   Berikan informasi tertulis untuk orangtua pasien

6.      Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan melemahnyakemampuan fisik dan ketergantungan sekunder akibat masukan kalori atau nutrisi yang tidak adekuat. (Carpenito, 2001:157).

Tujuan :

           Anak mampu tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya.

Kriteria hasil   :

Terjadi peningkatan dalam perilaku personal, sosial, bahasa, kognitif atau aktifitas motorik sesuai dengan usianya.

Intervensi       :

a.       Ajarkan pada orangtua tentang tugas perkembangan yang sesuai dengan kelompok usia.

b.      Kaji tingkat perkembangan anak dengan Denver II

c.       Berikan kesempatan bagi anak yang sakit memenuhi tugas perkembangan

d.      Berikan mainan sesuai usia anak.

       I.            IMPLEMENTASI 

Sesuai dengan intervensi

    II.            EVALUASI

1.      Anak akan memperlihatkan pemenuhan kebutuhan nutrisi secara adekuat yang ditandai dengan berat badan normal sesuai dengan usia, nafsu makan meningkat, dan tdak ditemukan manifestasi mainutrisi.

2.      Anak tidak menunjukan tanda-tanda dehidrasi yang ditandai dengan ubun-ubun tidak, turgor kulit normal, membran mukosa lembab, out put urin sesuai.

3.       Anak menunjukan keutuhan integritas kulit yang ditandai dengan kulit tidak bersisik, tidak kering dan elastisitas kulit normal.

4.      Anak akan terbebas dari infeksi.

Orang tua memahami pemenuhan kebutuhann nitrisi pada anak.