Anatomi

Lapisan paling jauh, kulit kepala, disusun dari lima lapisan: kulit, tisu subcutaneous, galea, tisu areolar, dan pericranium. Karena akibat darah kaya sediakan, kulit kepala yang punya satu peran utama di peraturan suhu, menjadi mampu untuk membebaskan 50 persen dari panas tubuh penjumlahan kita. Ini sama darah dermawan sediakan, dikombinasikan dengan koneksi areolar lepaskan ke pericranium, dapat pimpin ke rugi darah jengkelkan setelah cedera.

calvaria atau tengkorak adalah satu wadah kaku menyusun dari delapan tulang utama. Tulang ini disusun dari dua lapisan padat dipisahkan oleh cancellous tulangi, tambahkan yang kekakuan dan kekuatan. Jahitan tentang tengkorak di antara tulangi pada awalnya melayani saat muaian sambungkan, tapi padahal colok, berhenti expandability pada dewasa.

Karena tengkorak basilar adalah titik keluar dan masukan untuk kegelisahan tentang tengkorak dan pembuluh darah basilar mematahkan tempat struktur ini berhadapan dengan resiko. The inion adalah titik rapat anatomi dari di garis depan, sphenoid, sementara, dan parietal tulangi. Pecah dari tengkorak dalam posisi ini dapat mengganggu tengah dasar meningeal nadi, memimpin ke epidural hematoma.

Otak dewasa menimbang di antara 1300 dan 1500 g dan menduduki 80 persen dari total volume dari tengkorak. Otak tiga dasar belahan bumi cerebral structures—the, otak besar, dan brainstem—are yang dibagi oleh dua utama memperbaiki lampiran dura. The falx cerebri dengan tegak lurus memisahkan bulu halus belahan bumi cerebral ke brainstem. The tentorium cerebelli pisahkan otak besar dan brainstem dari otak besar manusia pada dasar dari tengkorak. Tepi bagian dalam dari tentorium cerebelli adalah lokasi dari otak paling umum sindrom herniation, uncal herniation. Otak besar manusia adalah selanjutnya menurut anatomi dibagi ke dalam cuping utama menamai menurut sangat yang tulang mereka: di garis depan, sementara, parietal, occipital. cortices membungkus otak lebih dalam struktur seperti ganglia dasar, sistem utama lokasi integrasi. Otak besar menduduki tentang tengkorak yang pantat fossa, dan adalah bertanggung jawab untuk memola memori motor dan seimbang. brainstem mengandung saraf tentang tengkorak nucleus dan inflow dan bidang somatic fungsional outflow.

Otak diliputi dengan beberapa lapisan anatomi dan ruang potensial. Lapisan paling jauh, the dura mater, dengan kuat dilekat ke tengkorak bagian dalam dan telah memperbaiki lampiran pada jahitan tentang tengkorak. Di beberapa tepi dari dural cerminan, dura memisahkan ke dalam dua alur lapisan dan bentuk panggil darah sinus pembuluh dural, yang servis untuk mengalirkan darah dan cerebrospinal mengalir dari otak. Di bawah dura mater adalah satu lapisan jaringan hubungkan bahan pengencer memanggil the mater. arachnoid arachnoid mater melubangi dura mater pada darah sinus pembuluh dimana ini membentuk pembutiran arachnoid. Pembutiran arachnoid melayani seperti titik filtrasi dan drainase untuk cerebrospinal alir. arachnoid mater dengan bebas dilekat ke pia mater membuat mungkin potensial subarachnoid atur jarak. The pia mater lekat berhubungan dengan otak kecerdasan dari otak dan adalah lapisan paling dalam. Di antara arachnoid dan pia adalah the subarachnoid atur jarak, dimana cerebrospinal alir (CSF) beredar. Pada dewasa rata-rata, ada 150 mL dari CSF mengepung ikat otak dan tulang belakang. Kira-kira 500 mL dari CFS dihasilkan pada pembuluh darah choroid dari samping bilik jantung cabang masing-masing hari.

Beberapa subarachnoid mengatur jarak as dikenal cisternae kepung otak dan sesuai dengan besar cortical timbul ketakteraturan. Ini meliputi ambient, prepontine, supracerebellar, cerebellomedullary, interpeduncular, unggul, dan magna. Ada empat ruang mengandung pada otak yang mengetahui as bilik jantung: dua samping bilik jantung cabang (dipisahkan oleh pellucidum sekat), satu bilik jantung ketiga, dan satu bilik jantung keempat. CSF ini mengandung ruang berhubungan foramina: Monroe (di antara cabang samping dan bilik jantung ketiga), jalan air dari Sylvius (di antara ketiga dan bilik jantung keempat), dan foramen dari Luschka dan Magendie (saluran dari bilik jantung keempat ke dalam cadangan air cerebellomedullary dan cisterna magna).

patofisiologi

Cedera kepala akut biasanya dibagi kedalam dua tahap yaitu primer dan sekunder. Pada kasus dengan cedera kepala traumatis, tahap akut atau primer mendeskripsikan cedera selular dan kematian yang adalah satu hasil yang langsung dari kekuatan cedera. kematian sel primer adalah tidak dapat diubah dan hanya mencegah peristiwa cedera dan pengurangan beban dari kekuatan cedera pada otak mengurangi keadaan tidak sehat dan angka kematian.

air terjun kecil cedera sekunder dapat meluas kerusakan kepada sel yang pada awalnya irreversibly merusakkan. pada jam ke minggu setelah cedera, tisu lokal ischemia dari kekuatan compressive atau cedera vaskuler memimpin ke kematian selular sekunder. pencegahan dari ischemia dan hipoxia adalah gol obati yang utama untuk perlakukan sabar dengan cedera otak traumatis.

fisiologi normal

sistem cerebrovascular menyampaikan daya substrates dan oksigen sementara secara serempak menyingkirkan byproducts dari metabolisme. otak bertanggungjawab hanyalah 2 persen penjumlahan berat badan, tapi konsumsi 20 persen dari penjumlahannya tubuh kebutuhan oksigen dan 15 persen keluaran jantung penjumlahan. memelihara tisu otak cukup perfusion kritis untuk menghindari cedera otak sekunder. desakan perfusion cerebral adalah perbedaan di antara inflow dan outflow dan sebenarnya desakan pemandu untuk darah cerebral alir. taksiran dari cerebral perfusion memaksa mengasumsikan bahwa inflow relevan desakan padanan ke urat nadi memaksa seperti rata-rata dan outflow berhubungan ke intracranial paksa. desakan intracranial biasanya nilaian desakan outflow karena sistem pembuluh darah adalah yang dapat dirobohkan pada titik masukan ke dalam sinus dan perubahan di desakan outflow ini terjadi di paralel dengan peningkatan pada intracranial paksa. desakan perfusion cerebral dihitung di liue dengan darah cerebral alir

CPP = MAP – ICP

Penyesuaian lokal dari CBF pada otak microcirculation bahwa akibat oleh perubahan di urat nadi memaksa seperti dimasukkan "autoregulation." Autoregulation dari CBF adalah fungsional dengan CPP di antara 50 dan 150 mm Hg, tapi adalah sering hilang di pasien dengan TBI dimana hubungan normal di antara alir dan perfusion mungkin terpengaruh. Satu hubungan volume desakan terjadi pada otak microvasculature bahwa menggambarkan autoregulation cerebral. Dalam keadaan normal mekanisme pengatur yang utama dari CBF adalah desakan parsial dari dioksida karbon (P CO ₂ ), tekanan darah, dan pH darah. Hypotension atau hypoventilation memimpin untuk tingkat p CO ₂ dan pH penurunan. Di bawah keadaan ini, cerebral vasculature membesar meningkat CBF dan menyampaikan lebih oksigen. Hipertensi, hypocarbia, dan alkalosis menyebabkan vasoconstriction. Disusut desakan parsial dari oksigen (P O ₂ ) juga pimpinan untuk bertambah CBF dengan menyebabkan vasodilation cerebral.

Memaksa hubungan Volume di Cedera Otak

Edaran ke otak rentan kepada kondisi peningkatan itu volume intracranial. Normal ICP adalah kurang dari 15 mm Hg dan adalah bertekad oleh volume dari tiga kompartemen intracranial: parenchyma otak(~1300 mL pada dewasa), cerebrospinal alir (100 ke 150 mL), dan darah intravascular (100 ke 150 mL). Ketika kompartemen seseorang memperluas di situ harus satu pengurangan ganti rugi pada volume dengan lain atau ICP akan bertambah.

Ketika ICP adalah sebelah luar jangkauan normalnya autoregulation kehilangan, dan CBF mengikuti satu desakan lagi pasif linear hubungan ke CPP. Sebagai hasil, darah cerebral yang normal aliran tidak boleh disimpan ulang hingga CPP ditingkat ke lebih besar dibandingkan 90 aliran darah Cerebral mm Hg.3 umumnya dipelihara ketika CPP adalah di atas 60 ke 70 mm Hg pada setelan dari hypotension dan ICP layang. CPP ini taraf dipertimbangkan batas terendah dari autoregulation, di bawah lokal yang mana kontrol dari CBF tidak dapat disesuaikan untuk memelihara aliran cukup untuk berfungsi.

Naik cepat pada ICP yang menyebabkan tekanan dari dapat otak pimpin ke satu fenomena dikenal sebagai the Refleks Cushing (hipertensi, bradycardia, dan ketakteraturan pernapasan). Tiga serangkai ini adalah klasik untuk satu naik akut di ICP, tapi dilihat di hanyalah sepertiga dari kasus, dan jadilah lebih umum di anak-anak dibandingkan dewasa.

Mekanisme dari Kematian Selular Sekunder

Neurons bahwa terus hidup hina primer menghadapi beberapa mekanisme cedera sekunder yang ditandai seperti excitotoxicity, oxidative tekan, inflamasi, and apoptosis (sel kematian program).

Dengan seketika mengikuti cedera akut peristiwa terdapat sebuah turun pada penghasilan dari ATP, mempengaruhi proses bergantung ATP. Hasil ini di banjir dari sodium dan menyiram pimpinan ke busung selular, selular acidosis dari metabolisme anaerobik, dan banjir kalsium dengan pelepasan dari amino asam excitatory glutamate. Glutamate adalah pemrakarsa pusat dari excitotoxicity, memimpin ke reaksi maut perkalian yang mengubah integritas struktural dan fungsional dari sel. Kalau tisu adalah reperfused, kerusakan dikombinasikan seperti radikal bebas dihasilkan (oxidative tekan). Setrika pimpinan bergantung produk lipid peroxidation untuk membran selanjutnya rusakkan.

Penghasilan lokal dari cytokines menyebabkan komponen berapi-api dari cedera sekunder. Migrasi dari neutrophils, monocytes, dan macrophages ke dalam lokasi dari cedera memperkuat suara cedera untuk terus hidup sel. Sel ini sumbangkan ke oxidative menekan dan air terjun kecil berapi-api dengan melepaskan proteases, radikal bebas, dan pelerai vasoconstrictive.

Akhirnya, sel lepas itu kematian awal mungkin memeninggal dari satu mekanisme endogin dari kematian sel, dengan luas dipanggil apoptosis. Cetus selular dan pelerai dari apoptosis sedang memulai didefinisikan. Perlakuan yang mengganggu cedera selular sekunder ini jalan kecil masih dikembangkan, sehingga dokter yang bekerja klinik primer perlakuan sisa pencegahan dengan ICP ditingkatkan, ischemia, dan hypoxia.

SPEKTRUM KLINIS DARI TBI

Otak Traumatis yang lembut Cedera

Susun kekejaman dari TBI mempergunakan GCS membuat skore golongkan sabar berlandaskan hasil potensial mereka. Lembut TBI mempunyai secara kebiasaan termasuk kepala melukai pasien dengan satu riwayat rugi dari kesadaran, amnesia atau rugi dari ingatan ke peristiwa, apapun perubahan di status mental pada saat peristiwa, dan / atau gigih atau ilmu syaraf focal yang temporer defisit. Konvensi telah untuk meliputi pasien dengan nilai GCS dari 13 ke 15 di ke group lembut, yang bertanggungjawab paling TBI sabar. Bagaimanapun, karena akibat variasi lebar di hasil itu tadi mendeskripsikan sebagai "cedera kepala lembut," adalah selanjutnya terbagi ke dalam "risiko rendah," "risiko medium" atau "risiko tinggi" kepala lembut risiko Rendah injury.8 pasien cedera lembut meliputi itu dengan satu GCS dari 15 tanpa satu riwayat rugi dari kesadaran, amnesia, pembuat muntah, atau tebarkan sakit kepala. Risiko untuk intracranial hematoma memerlukan pemindahan berhub dg pembedahan adalah kurang dari 0.1 persen. Pasien risiko medium punya satu GCS dari 15 seiring dengan satu atau lebih berikut: rugi dari kesadaran, amnesia, pembuat muntah, atau tebarkan sakit kepala. Pasien ini punya satu 1 ke 3 risiko persen dari intracranial hematoma memerlukan pemindahan berhub dg pembedahan dan perbuatan yang memalukan CT harus diperoleh untuk hal seperti itu pasien. Kalau menghitung tomography (CT) adalah tidak tersedia, rontgen tengkorak direkomendasikan, dan pasien itu dengan pecah harus ditempatkan di the risiko tinggi kategori dan menjadi dengan mendesak mengirim ke satu fasilitas dengan availabilitas neurosurgical (Gambarkan 255 - 2). Risiko medium lembut TBI menggolongkan meliputi rapat pasien itu kriteria diagnostik untuk sindrom postconcussion (PCS)

Risiko tinggi pasien lembut cedera kepala adalah itu dengan satu pintu masuk GCS dari 14 atau 15, dengan satu pecah tengkorak dan / atau defisit penyakit syaraf. Sebanyak 10 persen dari sabar di this risiko tinggi group TBI lembut akan memerlukan pemindahan berhub dg pembedahan dari intracranial hematomas. Sabar dengan coagulopathy, konsumsi obat atau alkohol, sebelumnya neurosurgical prosedur, penyakit sawan, atau lebih besar umur dibandingkan 60 tahun harus termasuk dalam risiko tinggi menggolongkan independen dari presentasi klinis mereka.

Rate dari penemuan cedera pada otak CT meneliti banyak diantara cedera lembut ini suatu menggolongkan satu fungsi dari GCS.9 dengan tanpa melihat dari kebutuhan untuk intervensi neurosurgical, hampir 10 persen risiko ketinggian, pasien TBI lembut dengan satu GCS dari 15 akan punya satu otak positif CT, dibandingkan dengan 40 persen di sini dengan satu GCS dari 13.9

Pasien TBI lembut dengan satu GCS dari 15, tidak ada indikasi untuk kepala CT atau satu CT negatif, dan pengawasan cukup dengan aman situs awal dibebaskan dari departemen keadaan darurat. Pasien itu dengan satu GCS dari negatif 14 dan satu kepala CT harus diamati untuk 6 ke 12 h untuk pembusukan (akumulasi dari busung, pembeslahan, dsb.). Pasien itu dengan satu positif CT meneliti atau penemuan penyakit syaraf yang gigih memerlukan konsultasi neurosurgical dan pintu masuk rumah sakit

Lembutkan Cedera Otak Traumatis

Lembutkan TBI (GCS 9 ke 13) bertanggungjawab kira-kira 10 persen pasien dengan cedera kepala. Kematian tingkat untuk pasien dengan moderator terisolasi TBI adalah kurang dari 20 persen, tapi jangka panjang penyandang cacat adalah setinggi 50 persen. Keseluruhan, 40 persen moderator TBI sabar punya satu penemuan pada CT meneliti dan 8 persen memerlukan neurosurgical intervention.10 Sabar dengan moderator TBI harus diakui untuk berusaha mencegah pembusukan dari cedera otak sekunder dan kemajuan ke TBI jengkelkan (Gambarkan 255 - 4). Paling pasien di kategori ini harus intubated, dapat konsultasi neurosurgical, dan pintu masuk ke satu memonitor unit.

Otak Traumatis yang jengkelkan Cedera

Pada TBI jengkelkan (GCS <9),> scan and should be admitted to an intensive care unit in a hospital with neurosurgical capabilities.

RADIOGRAFI DIAGNOSTIK UNTUK TBI

Semua pasien dengan moderator ke jengkelkan TBI memerlukan kepala segera CT meneliti setelah pemantapan. Tunda di dalam memperoleh satu perbuatan yang memalukan CT dapat pimpin ke satu penundaan karena malapetaka pada intervensi neurosurgical muncul. Oleh sebab itu, kalau satu pasien dengan TBI adalah enggan membantu atau combative, RSI adalah sering hak suara terbaik. Kalau ini dilakukan, satu GCS membuat skore dan ujian terbaik penyakit syaraf mungkin harus dilaksanakan utama ke intubation. Pemberian obat penenang sendirian harus dipergunakan dengan jarang saat ini adalah sering tidak efektip dan mungkin meletakkan pasien berhadapan dengan resiko untuk cedera selanjutnya atau aspirasi. Berarti lain untuk mengontrol pasien kebat-kebit dengan TBI meliputi haloperidol (5 ke 10 mg TANPA atau IV., bolehkan ulangan), midazolam (1 ke 2 mg IV.), dan propofol (20 mg tiap-tiap 10 s untuk menginginkan akibat). Satu perbuatan yang memalukan CT umumnya diagnostik tapi di situ telah laporan dengan intracranial hematomas tertunda, terutama subdural hematomas, untuk pasien dengan pengujian penyakit syaraf nonfocal dengan inisial negatif CT Scans.11

CT dari kepala ditandai bagi seluruh pasien dengan satu GCS dari 14 atau kurang. Ada banyak faktor dikte itu kebutuhan untuk satu CT pada sabar dengan satu GCS dari 15 (Tabel 255 - 3). Sebagai tambahan, penggunaan liberal dari kepala CT pada sabar dengan lebih tua dibandingkan 60 tahun umur adalah recommended.

Indikasi untuk CT Meneliti untuk Pasien dengan TBI Lembut

Tanda

Satu Pingsan Skala Glasgow 13–14

Satu pecah tengkorak atau besar subgaleal membengkak

Penemuan penyakit syaraf yang focal

Murid tidak simetris yang tak diterangkan

Mengacaukan cedera atau intoksikasi

Gejala

Satu rugi terkabar dari kesadaran atau pembeslahan posttraumatic

Satu riwayat dari coagulopathy

Sakit kepala tebar yang berlanjut

Amnesia

Pembuat muntah DITINGKATKAN ICP SETELAH TBI

Satu desakan intracranial dari lebih besar dibandingkan 20 ke 25 mm Hg pada peningkatan sabar TBI keadaan tidak sehat yang berikut dan angka kematian. Pada ED, Monitoring ICP jarang tersedia, oleh sebab itu penemuan fisik biasanya mengidentifikasi ditingkatkan ICP dan untuk pengobatan langsung. Indikator dengan ditingkatkan ICP meliputi tanda dari transtentorial herniation (secara sepihak atau bilateral membesar murid, hemiparesis, ambil sikap motor) dan pembusukan penyakit syaraf yang progresif (sebagai bertekad oleh berulang AVPU dan pengujian GCS). Beberapa strategi biasanya ICP lebih rendah. Semua pasien dengan jengkelkan TBI dan bukti dengan ditingkatkan ICP harus punya kepala dari katil yang mengangkat ke 30 derajat, penyadaran volume ke satu PETA dari 90 mm Hg atau satu 30 pengurangan persen di PETA kalau hypertensive, dan pemeliharaan dari seperti urat nadi oxygenation. Setelah steps ini mannitol harus dipergunakan.

Mannitol

Mannitol adalah osmotic terbaik agen untuk mengurangi ICP. Ini mempunyai akibat diuntungkan pada ICP, CBF, CPP, dan metabolisme otak. Selain itu, mannitol diketahui untuk radikal bebas mencari cari. Ini mengurangi ICP pada 30 min dan terakhir berbeda sampai 6 ke 8 h. Mannitol Yang punya bermanfaat bagi tambahan dengan volume perluas, pada awalnya mengurangi hypotension, dan peningkat darah ' s oksigen -membawa kapasitas. Mannitol diurus oleh pil besar perulangan (0. 25 g / kg ke 1 g / kg), tidak oleh penuangan telah tetap. Karena di situ adalah tidak ada mendosiskan bergantung akibat melihat dengan mannitol, beberapa pengarang mendukung jangkauan lebih rendah dari dosis disarankan. Akan Mannitol pimpin ke satu jaring volume rugi intravascular karena akibat obat pelancar urine ini akibat, oleh sebab itu rate cukup filtrasi glomerular (GFR) hemodynamic dan monitoring keluaran input diperlukan untuk memelihara euvolemia.

Hyperventilation

Hyperventilation adalah tidak lagi direkomendasikan sebagai satu intervensi alat pencegah selama yang pertama 24 h setelah satu TBI jengkelkan. ¹⁴ Atau pun adalah hyperventilation di bawah satu Pa O ₂ dari 25 mm Hg selalu menandai. Hyperventilation mengurangi ICP, tapi vasoconstriction yang disebabkan oleh dioksida karbon kurang (CO ₂ ) meningkat juga pimpin ke ischemia cerebral. Hyperventilation masih terpakai sebagai satu tempat terakhir untuk mengopname pasien dengan tanda dengan peningkatan ICP terlepas dari ukuran obati yang lain. Dalam hal ini ini adalah satu ukuran perkiraan nominal dan Pa O ₂ dimonitor lekat untuk memelihara jangkauan dari 30 ke 35 mm Hg.

Cara Sesuatu Dilakukan lain

Of inisiasi obat tidur pingsan bukan ditandai pada ED, tapi di situ adalah bukti yang ini mungkin dipertimbangkan untuk pasien stabil hemodynamically dengan jengkelkan TBI yang punya berlanjut ditingkatkan ICP terlepas dari pengobatan lain. Dosis direkomendasikan of pentobarbital adalah 10 mg / kg berlalu 30 min.

Ada beberapa indikasi alat pencegah itu anticonvulsants mengurangi kejadian dari awal menempatkan pembeslahan traumatis, tapi tidak ada bukti bahwa obat ini meningkatkan jangka panjang hasil. Mereka harus dipergunakan di konsultasi dengan satu neurosurgeon. Ada tidak ada indikasi untuk mempergunakan steroid untuk perlakuan dari TBI atau ICP ditingkatkan.

Intracranial Memaksa Monitoring

Monitoring internal dari ICP harus dimulai pada semua pasien dengan bukti dengan ICP ditingkatkan, herniation, dan satu score GCS dari kurang dari 9. perlakuan Ini punya risiko yang paling baik:untung rasio. Satu kateter ventricular menawarkan cara terbaik untuk secara langsung memonitor ICP dan dengan demikian menghitung CPP. Bertambah pada ICP di atas 20 ke 25 mm Hg mungkin dikurangi oleh drainase CSF. Kalau drainase CSF tidak efektif di ICP kurang, then mannitol harus diurus, (mengasumsikan PETA cukup).

PERLAKUAN DARI CEDERA KEPALA SPESIFIK

Kuliti kepala Pencabikan

Menguliti kepala dapat pencabikan pimpin ke rugi darah gedang. Kuliti kepala hemorrhages harus dikontrol sedengan cepat mungkin. Kalau desakan langsung tidak efektif, lidocaine dengan epinephrine dapat disusup di tempat itu, dan kapal dapat dielam atau ligated. Luka harus dengan cermat menguji utama kepada penutup untuk pecah dasar dan pencabikan galeal. Gangguan galeal besar harus diperbaiki, tapi sesuatu kecil dapat dibiarkan sendiri.

Pecah tengkorak

Semua pasien menyangka atau mendirikan untuk mempunyai satu pecah tengkorak memerlukan satu kepala CT teliti (melihat Tabel 255 - 3). Pecah tengkorak biasanya tergolong oleh lokasi (basilar vs. kecembungan tengkorak), pola (linier, ditekan, atau comminuted) dan apakah mereka adalah buka atau tertutup. Satu pengujian saksama dan explorasi luka dari pencabikan kulit kepala diperlukan untuk mengidentifikasi satu pecah tengkorak pada sabar tanpa hilangnya kesadaran atau penemuan penyakit syaraf. Mempersulit tengkorak mematahkan meliputi itu yang buka atau ditekan, itu yang melibatkan satu sinus, dan itu yang menyebabkan intracranial udara (pneumocephalus).

LINIER DAN COMMINUTED PATAHKAN

Manajemen dari linear dan sederhana tengkorak pecah comminuted jadi sama. Mengisolasikan pecah dengan satu pencabikan sangat memerlukan evaluasi saksama, pembersihan, dan perbaiki. Luka harus dieksplorasi perlahan sehingga ketika tidak untuk memandu fragmen tulang ke dalam otak. Penggunaan dari zat pembunuh kuman alat pencegah mengikuti satu pecah tengkorak buka adalah gemar bertengkar dan harus didiskusikan dengan neurosurgeon.

Kekhawatiran tertentu harus dibawa mengevaluasi pecah salib itu tengah arteri meningeal atau satu darah sinus pembuluh utama. Linier occipital mematahkan juga mempunyai kecepatan-angka lebih tinggi kerumitan intracerebral. Patahkan yang ditekan berada di luar tabel luar dari tengkorak memerlukan reparasi mata-mata.

TENGKORAK PECAH BASILAR

Pecah tengkorak basilar paling umum melibatkan bagian petrous dari tulang sementara, indera pendengar saluran tentang eksternal, dan membran tympanic. Ini biasanya berhubungan dengan satu merobek dura pemimpin ke kebocoran CSF dari telinga. Tanda dan gejala menghubungkan dengan tengkorak pecah basilar meliputi CSF Otorrhea atau rhinorrhea, ecchymosis tulang karang (Tanda pertempuran), periorbital ecchymoses (mata rakun), hemotympanum, rasa pusing, disusut dengar atau ketulian, dan kelumpuhan saraf ketujuh. Periorbital dan ecchymosis mastoid mengembangkan secara berangsur-angsur jam terlalu setelah satu cedera dan adalah sering absen pada ED. Bocor CSF sulit untuk diagnose. Satu sederhana kecuali nonsensitive menguji untuk satu tengkorak pecah basilar dengan satu bocor CSF adalah untuk lihat kalau daun-daun alir cincin tunggal atau ganda ketika menetes ke atas satu handuk kertas. Membocorkan alir juga dapat diuji untuk satu spesifik protein CSF, transferrin. Sabar dengan satu tengkorak pecah basilar harus diopname.

Sabar dengan hiliran CSF dapat mengembangkan meningitis. Zat pembunuh kuman alat pencegah mengurangi singgung dari meningitis untuk pasien dengan tengkorak pecah basilar, dengan demikian antibiotik yang alat pencegah di pasien itu dengan satu tengkorak pecah basilar adalah Administrasi recommended.14 dari zat pembunuh kuman harus dilakukan dalam konsultasi dengan satu neurosurgeon yang akan ikuti sabar. Kalau zat pembunuh kuman alat pencegah didirikan, mereka harus punya cakupan lebar dengan penembusan bajik ke dalam meninges. Sepertiga generasi cephalosporin seperti ceftriaxone pada 1 ke 2 g per hari adalah satu pilihan layak.

Herniation otak

Ada empat otak utama sindrom herniation: uncal dan transtentorial pusat, cerebellotonsillar, dan pantat naik fossa. Paling umum adalah uncal dan ini terjadi ketika uncus dari cuping sementara dipindahkan inferiorly melalui tepi di tengah-tengah dari tentorium (Gambarkan 255 - 6). Ini biasanya disebabkan oleh satu lesi perluas pada tengah cuping sementara atau cabang samping fossa. uncal transtentorial herniation memimpin ke tekanan dari ketiga tentang tengkorak (occulomotor) saraf, menyebabkan satu ipsilateral memperbaiki dan membesar murid. Selanjutnya herniation memampatkan pimpinan piramid bidang berbentuk ke kelumpuhan motor contralateral. Dalam beberapa hal, perubahan pupillary adalah contralateral, atau perubahan motor adalah ipsilateral.

Pusat transtentorial herniation adalah kurang umum dan terjadi dengan lesi garis menengah pada di garis depan atau cuping occipital, atau pada puncak. Gejala yang paling terkemuka huruf awal bilateral menunjukkan dengan tepat murid, bilateral Babinski isyaratkan, dan nada otot ditingkatkan. Murid midpoint tetap mengikuti seiring dengan berlarut-larut hyperventilation dan decorticate mengambil sikap.

Cerebellotonsillar herniation terjadi ketika amandel cerebellar herniate melalui magnum foramen. Murid petunjuk tepat lantaran ini, kelumpuhan lembut, dan kematian dadak. Naik transtentorial herniation akibat oleh satu pantat lesi fossa dan pimpinan ke satu hubung tatapan mengarah ke bawah dengan absensi dari gerakan mata vertikal, murid menunjukkan dengan tepat, dan kematian cepat.

Ketika semua cara lain untuk mengontrol Yang ICP telah gagal, sabar dengan tanda dari herniation mungkin memerlukan dekompresi darurat oleh trephination( "lubang beram"). CT meneliti sebelum mencoba trephination direkomendasikan untuk melokalisir lesi dan langsung lokasi dekompresi. Kalau perbuatan yang memalukan CT adalah tak tersedia, atau sabar adalah tidak stabil untuk CT karena akibat tanda dari dengan cepat pembusukan penyakit syaraf yang progresif dan herniation, kemudian departemen keadaan darurat trephination harus dipertimbangkan.

Memar cerebral / Intracerebral Hemorrhage

Memar adalah salah satu jenis yang paling berulang dari TBI. Memar paling umum terjadi pada korteks subfrontal, pada di garis depan dan cuping sementara, dan, adakalanya, pada cuping occipital. Mereka adalah sering berhubungan dengan satu subarachnoid hemorrhage. Memar mungkin terjadi di lapangan trauma menumpulkan atau berlawanan lokasi dari otak, dikenal sebagai satu "kudeta contre" cedera.

Intracerebral hemorrhage dapat terjadi hari setelah trauma menumpulkan berpengaruh nyata, sering di lapangan memar pemecahan. Kerumitan ini jadilah lebih umum dengan pasien dengan satu coagulopathy. CT teliti pada tahap postinjury langsung dapat normal.

Subarachnoid Hemorrhage

subarachnoid hemorrhage traumatis (tSAH) akibat oleh gangguan dari kapal subarachnoid dan hadiah dengan darah pada CSF (Gambarkan 255 - 7). Sabar dapat menyajikan dengan lembut ke TBI jengkelkan. Itu dengan terisolasi tSAH sering menyajikan dengan satu sakit kepala dan photophobia dan lembut meningeal isyaratkan. tSAH mungkin kelainan CT paling umum di pasien dengan moderator ke TBI jengkelkan. Sabar dengan satu tSAH adalah dua kali sebagai mungkin untuk menderita penyakit kematian, status vegetatif yang gigih, atau penyandang cacat jengkelkan. Pembangunan awal dari tSAH (42 persen) wakili satu trifold dapat mati risiko (42 vs. 14 persen), dibandingkan dengan itu tanpa tSAH.15 sejumlah darah dilihat pada perbuatan yang memalukan CT kebalikannya terkait ke menyajikan GCS dan persen dari pasien dengan satu hasil positif. Beberapa tSAH dapat luput pada awal CT teliti. Umumnya, meneliti terlaksana 6 ke 8 h setelah cedera jadilah lebih sensitip untuk mendeteksi tSAH. Sungguh sial, penemuan mungkin ditunda dalam beberapa pasien. Tindak lanjut saksama instruksikan, penyerahan untuk pemeriksaan bandingan oleh satu ahli pengobatan, dan bebaskan pada dengan alamat satu dewasa berkompeten perlu, juga dengan satu normal CT teliti.

Penggunaan dari nimodipine pada sabar dengan tSAH mengurangi kemungkinan dari kematian atau penyandang cacat jengkelkan oleh 55 persen dibandingkan dengan placebo.16 Nimodipine harus diawali secepat mungkin setelah pemantapan pada 2 mg per h untuk 7 ke 10 hari yang diikuti oleh 360 mg harian hingga hari 21. Sabar dengan tSAH memerlukan konsultasi neurosurgical langsung dan pintu masuk ke satu unit gawat darurat.

Epidural Hematoma

Epidural hematomas adalah hasil dari pengumpulan darah pada ruang potensial di antara tengkorak dan dura mater (Gambarkan 255 - 8). Paling epidural hematomas akibat oleh trauma menumpulkan ke sementara atau area temporoparietal dengan satu tengkorak berhubungan mematahkan dan tengah meningeal gangguan seperti urat nadi. Adakalanya, trauma ke daerah parieto occipital atau pantat fossa menyebabkan tetesan air mata dari darah sinus pembuluh dengan epidural hematomas. Hampir semua epidural hematomas dihubungkan dengan pecah tengkorak, dan beberapa akan punya lesi cerebral yang tambahan.

Riwayat klasik dari satu epidural hematoma adalah satu periode mudah diikuti mengikuti rugi langsung dari kesadaran setelah kepala guntung yang berpengaruh nyata trauma. Sabar kemudian terbangun utama untuk tak sadar lagi jatuh. Pola dokter yang bekerja klinik ini terjadi pada satu minoritas kasus. Paling pasien yang manapun jangan kehilangan kesadaran atau jangan mendapat kembali kesadaran setelah cedera. Diagnose dari satu epidural hematoma adalah berlandaskan CT meneliti dan penemuan fisik. Pada CT teliti, epidural hematomas tampak dwicembung (bentuk sepak bola), secara khas pada daerah sementara.

Tekanan tinggi berdarah seperti urat nadi dari satu dapat epidural hematoma pimpin kepada herniation diantara jam setelah satu cedera. Oleh sebab itu, pengenalan awal dan pemindahan tombol jari untuk mengurangi keadaan tidak sehat dan angka kematian. Darurat departemen Bilateral trephination (lubang beram) hanyalah ditandai kalau kekhawatiran neurosurgical pasti adalah tidak tersedia. Penemuan penuh dapat diharapkan kalau hematoma diungsikan utama ke herniation atau pembangunan dengan defisit penyakit syaraf.

Subdural Hematoma

Subdural hematomas (SDHs) disebabkan oleh deselarasi pemecutan dadak dari otak parenchyma dengan cabikan yang berikut dari pembuluh darah penghubung. Hasil ini di pembentukan gumpal darah di antara dura mater dan arachnoid (Gambarkan 255 - 9). Otak dengan berhentinya pertumbuhan luas, seperti pada lebih tua dan di alkoholik, jadilah lebih peka ke subdural hematomas. Lebih muda anak-anak dibandingkan umur 2 tahun juga pada risiko ditingkatkan dari subdural hematomas. Ini berhubungan ke transfer dari kekuatan pembatas itu risiko dari epidural hematomas penopangan.

Darah cenderung mengumpulkan lagi perlahan dibandingkan di epidural hematomas karena akibat asal pembuluh darah ini. Bagaimanapun, SDHs adalah sering berhubungan dengan cedera otak lain.

Secara kebiasaan, subdural hematomas telah digolongkan sebagai akut, subacute, atau kronis, menyesuaikan tepat waktu mereka tayang. Gejala SDH akut biasanya mengembangkan pada 14 hari dari cedera. Setelah 2 minggu, pasien didefinisikan seperti mempunyai satu SDH kronis. Ada tidak ada sindrom klinis spesifik menghubungkan dengan satu subdural hematoma. Kasus akut biasanya menyajikan dengan seketika setelah trauma jengkelkan dan sering korban adalah tidak sadar. Kronis subdural hematomas mungkin tayang pada lebih tua atau di alkoholik dengan gerutuan samar-samar atau perubahan status mental. Pasien ini sering tidak mengingat satu cedera. Pada CT teliti, akut SDHs adalah hyperdense (putih), lesi berbentuk bulan-sabit salib itu baris jahitan. Subacute SDHs adalah isodense dan lebih sulit untuk identifikasi. Satu CT meneliti dengan kontras kedalam pembuluh darah dapat membantu pada identifikas satu subacute SDH. Satu kronis SDH tampak hypodense (gelap) sebagai setrika pada darah adalah phagocytized.

Perlakuan pasti dari subdural hematomas bergantung kepada jenis dan pada cedera otak berhubungan. Angka kematian dan kebutuhan untuk reparasi berhub dg pembedahan adalah lebih besar untuk akut dan subacute SDH. Kronis subdurals hematomas dapat kadang-kadang menjadi diatur tanpa pembedahan menyesuaikan dari kekejaman dari gejala. Tabel 255 - 4 bandingkan intra hematomas tentang tengkorak.

Tebarkan Cedera Axonal

Tebarkan cedera axonal (DAI) adalah gangguan dari serabut axonal pada sumsum otak dan brainstem. Gunting besar paksa pada neurons yang dihasilkan oleh deselarasi dadak menyebabkan DAI. Secara sederhana, DAI diurus trauma menumpulkan, seperti itu dari satu kecelakaan kendaraan bermotor. Di bayi, "mengguncangkan bayi sindrom" adalah satu sumur mendeskripsikan lantaran tragis.

Cedera terjadi dengan seketika dan sebenarnya tidak dapat diubah. Terdapat sebuah cepat atau peningkatan langsung di ICP. Tak menjawab hadiah sabar. Status mungkin diperpanjang atau permanen hingga kematian. Satu perbuatan yang memalukan CT dari satu pasien dengan DAI mungkin normal, tapi klasik CT mempertunjukkan cedera hemorrhagic ke kebanyakan struktur dalam dari otak. Hak suara perlakuan untuk DAI adalah sangat terbatas, tapi coba untuk mencegah kerusakan sekunder dengan mengurangi busung cerebral.

Luka-luka menembus

Sebagai satu peluru melalui otak, ini menciptakan satu rongga tiga untuk empat waktu lebih besar dibandingkan diameternya (lihat Celah. 264). Arahkan penembusan dari peluru melalui unsur otak dan transfer dari energi kinetik menyebabkan mayoritas dari kebinasaan. GCS biasanya meramalkan ramalan dengan pasien tidak dimabukkan dengan satu luka suara tembakan ke otak. Sabar dengan satu GCS>8 dan murid reaktif punya satu 25 risiko angka kematian persen, sementara itu dengan satu GCS <5 style="">

Menikam luka punya sangat rendah daya dan mengabarkan hanyalah kerusakan langsung ke area yang dihubungi oleh objek penembus. Hasil ini pada satu banyak keadaan tidak sehat pegawai rendahan dan angka kematian dibandingkan dari luka suara tembakan. Sebenarnya semua pasien mendukung luka-luka menembus memerlukan pintu masuk, zat pembunuh kuman spektrum lebar dan intervensi mata-mata. Menusuk objek harus ditinggalkan pada tempatnya hingga pembersihan berhub dg pembedahan.

KERUMITAN / MASALAH JANGKA PANJANG

Pembeslahan

Singgung terkabar dari awal pembeslahan posttraumatic terbentang dari 2 ke 5 persen, tapi naik singgung ini untuk dekat 30 persen di anak-anak, pecandu minuman alkohol, dan itu dengan intracranial hematomas. Satu asosiasi berpengaruh nyata berada di antara pembeslahan posttraumatic awal dan hasil kurang baik, tapi asosiasi ini adalah kecil oleh perbandingan ke subdural hematoma dan Alat Pencegah contusion.17 cerebral antiepileptic memukau tertentu setelah TBI menyusut singgung dari awal pembeslahan posttraumatic, tapi di situ telah tidak ada pengurangan diamati pada kejadian baru-baru ini pembeslahan, kematian, atau penyakit syaraf disability.18 Dengan Demikian, pada saat ini, penggunaan dari alat pencegah obat antiepileptic bukan didukung oleh daftar pustaka. Manajemen akut dari awal pembeslahan posttraumatic adalah sama halnya untuk mengatur apapun pembeslahan pada ED, tapi perlukan damping hemodynamic memonitor untuk mencegah antiepileptic memukau terimbas hypotension atau hypoventilation.

Gegar dan Sindrom Postconcussive

Gegar didefinisikan seperti semua perubahan dengan fungsi cerebral disebabkan oleh satu kekuatan ke kepala menghasilkan di satu atau lebih berikut: satu rugi ringkas dari kesadaran; terangi headedness; rasa pusing; sakit kepala; kemuakan; pembuat muntah; photophobia; teori dan kelainan fungsi tubuh ingatan; tinnitus; menyamarkan penampakan; kesulitan mengonsentrasi; amnesia; lelah; perubahan kepribadian; atau satu seimbang disturbance.19 Pada 30 ke 80 persen pasien dengan TBI, gejala tetap akan 3 bulan postinjury; pada 15 persen pasien, gejala tetap akan pada 1 Ketekunan year.20 dari tanda ini atau gejala telah dimasukkan "sindrom postconcussion" (PCS) (Tabel 255 - 5). Utama ke pembuangan dari ED sabar harus diperingatkan bahwa gejala mereka biasanya membersihkan, tapi waktu yang diperlukan umumnya minggu ke bulan. Sebagai tambahan, mereka harus ditunjuk ke satu ahli neurologi untuk kekhawatiran jangka panjang.

Sindrom Postconcussion: Kompleks Melibatkan Somatic, Teori, dan Gejala Secara Cenderung

Somatic

Sakit kepala

Tidurkan gangguan

Kemuakan

Kepekaan ke photostimuli

Kepeningan / rasa pusing

Lelah

Teori

Kelainan fungsi tubuh ingatan

Kesulitan konsentrasi

Untuk perhatian defisit

Secara cenderung

Kemasygulan

Kebimbangan

Sifat lekas marah

lability emosional

Sindrom Postconcussive sabar berlanjut mempunyai gerutuan seperti sakit kepala, kepeningan, ketidakbecusan untuk konsentrasi, dan perubahan ingatan. Setelah 1 tahun, 85 ke 90 persen dari pasien ini pulihkan. Pasien sisa punya "sindrom postconcussion gigih" (PPCS). Faktor risiko untuk pasien PPCS adalah jenis kelamin perempuan, proses pengadilan berkelanjutan, dan status rendah ekonomi-sosial. Sementara semua PCS dan PPCS sabar harus ditunjuk untuk ahli pengobatan primer mereka atau ahli neurologi, amitriptyline pada 25 ke 50 mg PO per d menolong dengan sakit kepala, kemasygulan, dan insomnia.

Sport berhubungan gegar adalah cedera umum, tapi singgung benar mereka sangat besar underreported. Sport paling umum berasosiasi dengan gegar sedang mengotakkan, sepak bola, sepakbola, baseball, dan bolabasket. Manajemen dari apapun pasien dengan TBI atau gegar jadi sama sebagaimana diuraikan dalam di atas. Bagaimanapun, untuk atlit dengan satu gegar, bahan pertimbangan istimewa harus dibuat untuk selamat mereka kembali ke satu aktivitas olahraga. Penilaian instrumen Neurophysiologic secara khas terpakai pada berikut jam TBI kemudian 5 hari diulangi setelah cedera. Beberapa alat yang dipergunakan untuk penilaian ini meliputi pembuatan Jalan Kecil uji, Stroop uji, dan jengkal Digit dari Ingatan Wechsler Skalakan, Diperbaiki Ketika atlit tayang dengan gejala dari gegar, mereka harus ditunjuk untuk menguji utama agar dibersihkan untuk kembali ke sport.

Jangkitan

Beberapa faktor banyak risiko untuk jangkitan mengikuti satu cedera kepala. Tengkorak mematahkan dan bocor CSF adalah faktor risiko untuk meningitis. Sebagai tambahan terhadap sistem nerves pusat (CNS) jangkitan, pasien intubated pada blokade neuromuscular punya unit gawat darurat lebih panjang tempati, satu risiko ditingkatkan untuk radang paru paru cita-cita, dan cenderungkan ke arah sepsis. Karena akibat kontroversi penggunaan mempengaruhi dari zat pembunuh kuman alat pencegah, konsultasi dengan neurosurgeon atau intensivist harus diperoleh utama untuk administrasi mereka.

Sabar yang menyajikan dengan satu riwayat dari satu pecah tengkorak dan demam atau gejala lain dari meningitis harus diperlakukan dengan zat pembunuh kuman dengan seketika. Sumber dari jangkitan bergantung kepada waktu sejak cedera. Di yang pertama 72 h setelah satu cedera kepala, pneumococcus umumnya lantaran. Setelah tersebut, organisma negatif gram and Staphylococcus aureus jadi umum lagi. Sabar harus diberikan vancomycin (1 g IV. q12h) dan sepertiga generasi cephalosporin, seperti itu ceftazidime 1 g IV. q8h, hingga budaya mengonfirmasikan lantaran.